Risikovurdering og risikofaktorer for tryksår
Introduktion
Der findes en række værktøjer til vurdering af risiko for udvikling af tryksår, f.eks. Braden, Norton og Waterlow. Fælles for værktøjerne er, at personens risiko vurderes ud fra udvalgte risikofaktorer, som giver en samlet risikoscore.
Anvendeligheden af disse værktøjer er omdiskuteret, og der findes ikke ét værktøj, der er ideelt i alle kontekster med personer i risiko. Se f.eks. det systematiske review af Zena Moore m.fl. (ref. 1).
Formålet med risikovurdering
Formålet med risikovurdering er at foretage en systematisk og individuel vurdering af den enkelte persons risiko for tryksår med henblik på at kunne iværksætte målrettede forebyggende indsatser.
Det er vigtigt at understrege, at risikovurderingen ikke forebygger tryksår i sig selv. Det er de efterfølgende handlinger og konkrete forebyggende tiltag, der gør forskellen.
EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) har i 2025 udgivet en guideline til forebyggelse af tryksår, som også indeholder anbefalinger om risikovurdering (ref. 3). Den overordnede idé er, at alle personer har en vis forudgående sandsynlighed for at udvikle tryksår. På den baggrund gennemføres en systematisk to-trins vurdering med det formål at identificere de personer, som reelt har øget risiko og hvor der skal sættes ind med forebyggende indsatser.
Denne side om tryksår er i øjeblikket under revision.
Trin 1. Primær screening for risiko for tryksår
- Bør udføres ved alle personer ved opstart (første kontakt ved nye borgere i eget hjem/ ved indlæggelse)
- Vurdering af centrale risikofaktorer med høj risiko for udvikling af tryksår, f.eks. nedsat mobilitet og aktivitet, lammelser eller svær svækkelse.
- Faglig, klinisk vurdering baseret på personens sygehistorie samt let observerbare tegn og symptomer.
Ved personer i høj risiko for udvikling af tryksår (fx i palliative afdelinger, geriatriske afdelinger, intensive afsnit og på plejecentre), bør der laves et komplet hudeftersyn af hele kroppen i forbindelse med første kontakt.
På baggrund af screeningen vil nogle personer blive vurderet til ikke at være i øget risiko. Her er der ikke behov for særlige tiltag ud over sædvanlig pleje, men personen bør revurderes ved ændring i tilstand.
Hvis risikoen for tryksår er til stede ved trin 1, eller risikoen ikke kan udelukkes via trin 1, fortsættes til trin 2, hvor man systematisk gennemgår relevante risikofaktorer.
Trin 2: Fuld risikovurdering
Gennemføres hos personer, der:
- er vurderet i risiko ved screening trin 1, eller
- på forhånd har høj risiko for udvikling af tryksår (fx f.eks. nedsat mobilitet og aktivitet, lammelser eller svær svækkelse)
Mulige udfald:
- Risiko udelukket
- Personen vurderes aktuelt ikke til at være i øget risiko for tryksår.
- Ingen særlige tryksårsforebyggende tiltag ud over almindelig pleje.
- Revurdering ved ændring i helbredstilstand.
- Risiko bekræftet, og individuelle risikofaktorer identificeret
- Der udarbejdes en individuel pleje- og forebyggelsesplan.
- Der iværksættes specifikke forebyggende tiltag (fx lejring, trykaflastende hjælpemidler, hudpleje).
- Patienten revurderes regelmæssigt med faste intervaller eller ved ændring i tilstand.
Klik på billedet for at se det i fuld størrelse.
Risikofaktorer for tryksår
Når man udarbejder en risikovurdering, er det vigtigt at opspore alle potentielle relevante risikofaktorer. Nogle risikofaktorer ses hyppigere i nogle grupper personer end andre.
Det kan være enormt komplekst at arbejde med risikofaktorer, da flere risikofaktorer i sig selv, som en enkelt tilstand, ikke giver tryksår, men andre i samspil med hinanden øger risikoen betragteligt.
Det vigtigste er at kigge på de risikofaktorer som man rent faktisk kan ændre på.
Grupper af personer i særlig risiko for tryksår
Børn Et pågående materiale og tool-kit er under udarbejdelse i forhold til forebyggelse af tryksår hos børn og for tidligfødte børn. Afsnittet vil blive opdateret på hjemmesiden, når materialet foreligger.
Personer med rygmarvsskade Personer med rygmarvsskade er i livslang risiko for tryksår pga. nedsat eller ophævet følesans og immobilitet. En meget stor andel vil i løbet af livet udvikle tryksår. Jo mere alvorlig skaden er, jo højere er risikoen.
Forebyggelse kræver ofte et velkoordineret tværfagligt samarbejde og vurdering af behov for hjælpemidler ved plejepersonale samt ergo- og fysioterapeuter. Særligt i den akutte fase efter skaden er risikoen høj.
Personer, som er i palliativ fase Personer i palliativ fase har øget risiko for tryksår, bl.a. pga. immobilitet og nedsat perfusion. Heling vil ofte ikke være realistisk. Fokus bør i stedet være på mål for pleje og forebyggelse med vægt på smertefrihed, komfort og livskvalitet. Inddragelse af personen og pårørende er central.
Personer som er sederede, bedøvede eller i koma
Personer som gennemgår operation Forebyggelse af tryksår i perioperativt forløb kræver en systematisk tilgang. Tryksår kan blive synlige timer til dage efter, og det er ofte vanskeligt at fastslå præcis, hvornår skaden opstod. Derfor har alle involverede led i forløbet et medansvar for forebyggelse.
Personer på intensive afdelinger Personer indlagt på intensiv afdeling har ofte øget risiko pga. nedsat perfusion, kritik sygdom og immobilitet. Forebyggelsestiltag skal derfor ofte intensiveres, særligt ift. repositionering og tidlig mobilisering. I situationer, hvor større lejringsændringer er kontraindicerede, kan mikrolejringer (fx den lille pudes vandring) og små justeringer af ekstremiteter og hovedstilling anvendes.
Klik på billedet for at se det i fuld størrelse.
Grupper af personer i særlig risiko for tryksår
Børn
Et pågående materiale og tool-kit er under udarbejdelse i forhold til forebyggelse af tryksår hos børn og for tidligfødte børn. Afsnittet vil blive opdateret på hjemmesiden, når materialet foreligger.
Personer med rygmarvsskade
Personer med rygmarvsskade er i livslang risiko for tryksår pga. nedsat eller ophævet følesans og immobilitet. En meget stor andel vil i løbet af livet udvikle tryksår. Jo mere alvorlig skaden er, jo højere er risikoen.
Forebyggelse kræver ofte et velkoordineret tværfagligt samarbejde og vurdering af behov for hjælpemidler ved plejepersonale samt ergo- og fysioterapeuter. Særligt i den akutte fase efter skaden er risikoen høj.
Personer, som er i palliativ fase
Personer i palliativ fase har øget risiko for tryksår, bl.a. pga. immobilitet og nedsat perfusion. Heling vil ofte ikke være realistisk. Fokus bør i stedet være på mål for pleje og forebyggelse med vægt på smertefrihed, komfort og livskvalitet. Inddragelse af personen og pårørende er central.
Personer som er sederede, bedøvede eller i koma
Personer som gennemgår operation
Forebyggelse af tryksår i perioperativt forløb kræver en systematisk tilgang. Tryksår kan blive synlige timer til dage efter, og det er ofte vanskeligt at fastslå præcis, hvornår skaden opstod. Derfor har alle involverede led i forløbet et medansvar for forebyggelse.
Personer på intensive afdelinger
Personer indlagt på intensiv afdeling har ofte øget risiko pga. nedsat perfusion, kritik sygdom og immobilitet. Forebyggelsestiltag skal derfor ofte intensiveres, særligt ift. repositionering og tidlig mobilisering. I situationer, hvor større lejringsændringer er kontraindicerede, kan mikrolejringer (fx den lille pudes vandring) og små justeringer af ekstremiteter og hovedstilling anvendes.
I de nedenstående faner finder du to cases
Hospitalsregi
En 82-årig kvinde indlægges efter fald i hjemmet. Kvinden har ligget i mere end 6 timer, inden der kom hjælp. Har udviklet et tryksår kategoriseret som ”Mistanke om dyb vævsskade” på begge baller.
Ved indlæggelsen konstateres en fraktur i hø. overarm, som behandles med en fixeret Mitella.
Hun har smerter i armen og besvær med at forflytte sig, både rundt i sengen og på sengekanten.
Derudover har hun DM2 og oplyser selv at hun ikke har været så god til at passe sin diabetes. Desuden har hun lige haft influenza og derfor ikke fået så meget at spise og drikke den seneste tid.
Hun ønsker så hurtigt som muligt at komme hjem i eget hjem og fortsat klare sig selv.
I følgende case er det vigtigt at medtage følgende i risikovurderingen:
- Kvindens mobilitets- og aktivitetsbegrænsning grundet fraktur i arm.
- Eksisterende tryksår.
- Diabetes og måske deraf nedsat sensorisk perception og/eller arteriel insufficiens.
- Ernæringsmæssig risiko.
- Smerter.
Primærsektoren
58-årig kvinde, kendt med sklerose. Har lille muskelfunktion tilbage i benene og nedsat kraft i armene. Er lettere overvægtig. Har tidligere kunnet stå kortvarigt med et hjælpemiddel ifm. forflytninger.
Har aktuelt været indlagt med pneumoni. Hun udskrives nu til eget hjem, hvor hun har plejeseng med hybridmadras (skumlag over vekseltrykskamre).
Efter udskrivelsen bliver hun hurtigere udtrættet og skal nu liftes ved alle forflytninger. Hun får morgenmad og morgenmedicin serveret i sengen før hun forflyttes til sin kørestol. Midt på dagen kommer hun op i sengen igen et par timer, hvor hun først sover og efterfølgende ser fjernsyn.
I følgende case er det vigtigt at medtage følgende i risikovurderingen:
- Ændret mobiliseringsmønster.
- Nedsat sensibilitet og dermed risiko for at tryk opdages sent.
- Overvægt giver højere tryk.
- Udmattelse giver risiko for at borgeren synker ned i sengen/stolen og ikke selv korrigerer stilling så ofte som før. Derfor kan der være behov for hjælp til hyppigere stillingsskift.
- – Valg af underlag. Borgerens nye immobilitet kræver revurdering.
- Behov for hælaflastning i sengen?
- Behov for skift til anden madras?
- Forebyggelse af friktion og shear under de nye forflytningsmetoder.
Referencer, artikler, evidens:
1. Moore ZE, Patton D. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD006471. doi: 10.1002/14651858.CD006471.pub4. PMID: 30702158; PMCID: PMC6354222.
2. https://www.internationalguideline.com/the-international-guideline
3. Balzer K, Carville K, Ayello EA, Berlowitz D, Carruth A, Chang YY, Cox J, Creehan S, Haesler E, Jan Kottner, Moore Z, Ngan HL, Cuddigan J. From Screening to Full Risk Assessment in Pressure Injury Prevention: Targeting the Right Care to the Right Patients. Adv Skin Wound Care. 2025 Nov-Dec 01;38(10):511-518. doi: 10.1097/ASW.0000000000000377. Epub 2025 Nov 13. PMID: 41263266.
4. Smet S, de Graaf A, Bernaerts K, Casaer MP, Beeckman D. The Belgian pressure ulcer risk assessment project: Is assessing mobility and skin status a more accurate, reliable, and feasible approach to assess pressure ulcer risk in hospitalised patients? Int Wound J. 2019 Dec;16(6):1577-1578. doi: 10.1111/iwj.13240. Epub 2019 Oct 13. PMID: 31606916; PMCID: PMC7948716.
5. Coleman S, Gorecki C, Nelson EA, Closs SJ, Defloor T, Halfens R, Farrin A, Brown J, Schoonhoven L, Nixon J. Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review. Int J Nurs Stud. 2013 Jul;50(7):974-1003. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2012.11.019. Epub 2013 Feb 1. PMID: 23375662.
6. Coleman S, Greenhalgh J, Schoonhoven L, Twiddy M, Nixon J. Using PURPOSE-T in clinical practice: A realist evaluation. J Tissue Viability. 2024 Nov;33(4):672-680. doi: 10.1016/j.jtv.2024.06.014. Epub 2024 Jul 5. PMID: 39033058.
Virksomhedsmedlem:
